wn_o_inf_publ_
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię:
…………………………………
Adres:
………………………………..
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.
(Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:
dostęp do przeglądania informacji w urzędzie | * | kserokopia | * |
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ٱ Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
ٱ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
..................................................... ........................................................
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej
Metryka strony
