wniosek_scieki_
……………………., dnia ……………… ....................................................... (nazwa przedsiębiorcy) ………………………………….. (adres) NIP …………………………….. REGON ………………………..
BURMISTRZ GONIĄDZA | |
WNIOSEK o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych
Zwracam się z prośbą, na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008 ze zm.), o wydanie zezwolenia w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych. 1. Określenie przedmiotu i obszaru działalności: | |
| |
2. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem: | |
| |
3. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem: | |
| |
4.Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności: | |
| |
5. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia: | |
| |
6. Określenie lokalizacji zlewni ścieków i oczyszczania ścieków: | |
| |
7.Rodzaje ścieków odbieranych od właścicieli nieruchomości: | |
| |
8. Dokumenty potwierdzające gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stacje zlewne | |
| |
| |
Załączniki: 1. kopia zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej lub kopia odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego 2. kopia umowy z zarządcą stacji zlewnej, 3. aktualne zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. 4. opłata skarbowa 5. inne .......................................................
| |
miejscowość, dnia |
podpis osób upoważnionych do reprezentowania przedsiębiorcy |
Metryka strony